lunes, 7 de noviembre de 2016

El alfabeto y el lenguaje de la atención clínica



“Where is the life we have lost living?
 Where is the wisdom we have lost in knowledge?
Where is the knowledge we have lost in information?
Choruses from The Rock. T.S. Eliot

Son sólo tres versos, tres escuetos renglones sobre los que se balancean cuatro palabras: información, conocimiento, sabiduría, vida. Pero es muy difícil brindar más significado en tan poco espacio, tanto con lo que dice como con lo que elude.
Otro extraordinario poeta, Roberts Frost escribía que la poesía es la distancia emocional más corta entre dos puntos: el escritor y el lector.
Y por último, Yvor Winters en su Decadency  de 1937, escribía: “El poeta intenta entender su experiencia en términos racionales , exponer su comprensión, y simultáneamente a ello, la clase y el grado de emoción que debería ser generado por ese entendimiento, a través de los sentimientos que asociamos a esas palabras “.
Para Iona Heath el buen clínico es precisamente eso: alguien experto en los sentimientos asociados a las palabras que los pacientes expresan.
Durante décadas la medicina basada en pruebas (o evidencias) ha sido el paradigma de la buena medicina. Disponía de una justificación difícilmente rebatible: era la medicina científica, la que procedía de las mejores “evidencias”, ya fueran ensayos clínicos, metaánalisis o revisiones sistemáticas. Si éstas se habían realizado en entornos “de laboratorio”, muy alejados de la realidad de la atención primaria, por ejemplo, no tenía mayor relevancia.
Muy pronto se desvirtuaron completamente los planteamientos iniciales de David Sackett, el padre del movimiento: la equilibrada integración de las mejores pruebas disponibles con las preferencias del paciente y la experiencia del clínico quedó reducida al primer factor de la ecuación. Y los beneficiarios de ese enfoque no fueron los pacientes, sino dos actores secundarios: la industria farmacéutica que descubrió en la Medicina Basada en la Evidencia su mejor estrategia de venta, y los responsables y gestores de los organizaciones sanitarias, que encontraron una forma sencilla de determinar lo que era la correcta atención clínica, medible y comparable, como si la atención a un ser humano fuera algo asimilable a cualquier actividad industrial: diseño y gestión de procesos ,definición de indicadores  e incentivos ligados a su cumplimiento, y certificación de procedimientos convirtieron a los profesionales clínicos en operarios obedientes y aplicados de la cadena de producción humana.
El último número del BMJ incluye un ensayo y el video de unaconferencia de Iona Heath que debería ser de obligada lectura por todos aquellos implicados en la atención clínica a las personas. Se enmarcan en unas jornadas organizadas por la universidad de Oxford en 2015, y en ella reivindica la necesidad de equilibrar el exceso de racionalismo con una recuperación de la humanidad que debería presidir cualquier encuentro clínico.
Y ese encuentro nunca es algo sencillo ni sistematizable. La Dra. Heath recuerda las palabras de George Elliot en el comienzo de su ensayo: “ los intentos de descripción son estúpidos; ¿quien puede describir que es un ser humano? Cuando nos es presentado solo iniciamos el conocimiento de su apariencia, que deberá ser completado por innumerables impresiones en diferentes circunstancias. Reconocemos el alfabeto, pero no estamos seguros del lenguaje”.
Las pruebas de la evidencia nos aportan parte del alfabeto, pero necesitamos mucho más que ello para entender el lenguaje. Escribe Iona: “ los clínicos deben ver y escuchar a cada paciente en la plenitud de su humanidad  con la intención de minimizar su temor, encontrar la esperanza ( siempre limitada), explicar síntomas y diagnósticos en términos que tengan sentido para cada paciente concreto, ser testigos de su valentía y aguante, y acompañarles en su sufrimiento”.
En ello la evidencia biomédica ayuda poco.Los números no sirven para expresar lo que solo las palabras son capaces de generar: confianza y significado.
A través de esa capacidad de identificar los sentimientos asociados a las palabras con las que las personas se expresan, es posible acercarnos a la esencia de su padecimiento.
Los poemas nos obligan a pensar. Y los pacientes quieren y necesitan profesionales que piensen. Queda por saber si los servicios sanitarios también quieren profesionales que piensen ,o si prefieren simplemente que cumplan órdenes. Y también si éstos están dispuestos a asumir el compromiso y esfuerzo que pensar por uno mismo implica, en lugar de atenerse a los que nos mandan.
Porque, como escribía el antropólogo de Princeton,Clifford Geertz en Available light, “ el contraste real se produce entre aquellos que creen que las ciencias humanas deben dirigirse a descubrir hechos, deducir leyes, predecir resultados y gestionar racionalmente la vida social, y los que creen que el fin de esas ciencias es clarificar lo que está pasando en el mundo, entre la gente en diferentes momentos, y aventurar algunas conclusiones acerca de limitaciones, causas, esperanzas y posibilidades, en definitiva la realidad de la vida”.

10 comentarios:

  1. Gracias
    Lo mejor que he leido en mucho tiempo

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    1. Muchísimas gracias Carol. Se lo transmitiré a la Dra Heath
      Un saludo cordial

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  2. Tres versos preciosos
    y unos pocos párrafos que no los desmerecen en absoluto...
    ¡felicidades!
    un saludo

    Gonzalo Fernández
    www.hablandodehomeopatía.com

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  3. Completamente de acuerdo con las reflexiones de Iona Heath. Creo que los profesionales sanitarios deberíamos escuchar "con los ojos abiertos" la manera en la que el lenguaje se acerca a la enfermedad. De lo contrario y en no pocas ocasiones, unos y otros, estaremos ávidos y seremos rehenes de diagnósticos desculpabilizadores. ¿Realmente pretendemos superar la incertidumbre en la toma de decisiones clínicas, zanjando cualquier duda o discusión mientras abrazamos el santo grial del reduccionismo biológico? Si así fuese, el afán científico de la MBE en la práctica clínica podría hacernos ciegos más allá del síntoma, reduciendo la escucha y la palabra a un simple adorno conciliador.

    Y deberíamos reflexionar sobre ¿por qué una gran cantidad de metaanálisis de ensayos clínicos apenas contribuyen con sus indicaciones a modificar la práctica asistencial?, acaparando la industria farmacéutica la tendencia prescriptora de los facultativos, con el consecuente coste económico para el sistema sanitario, o ¿por qué distintas propuestas de eficiencia y calidad (bajo el paraguas, en ocasiones opaco, del uso racional de los recursos) podrían acercarnos paradójicamente al abismo de la inequidad?. Peligrosa bandera puede ser la MBE, cuando es izada por encantadores de serpientes en una fomentada, casi no disimulada, carrera de captación de consumo (dinero) o de ciega incondicionalidad (poder).

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    1. Muchas gracias Rafai
      Tu lo has dicho: la MBE perdó hace tiempo su esencia como ya advirtió su propio creador. Se ha convertido en tus precisas palabras en una carrera de captación o de sumisión al poder
      La medicina y vida es mucho mas amplia, pero el reduccionismo nos permite solventar de un plumazo 20, 30 o 60 consultas en un día y dormir tranquilos
      Lástima que una idea tan interesante haya sido tan desvirtuada

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  4. Felicidades (como casi siempre) por lo dicho. Mejor imposible, especialmente en lo de la MBE....es un torticerismo puro lo que se hizo de esta buena intencionalidad.
    Desde hace años abandonamos la MBE por la MVS: Medicina Basada en la Supervivencia.
    Una pena no nos viéramos en Punta Umbría. Coincidía con mi taller. Un fuerte abrazo hasta entonces.
    Dr. Manuel M. Ortega Marlasca.
    Curando con el ordenador. http://makyyo.blogspot.com.es/

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    1. Mil gracias Manuel
      Si, es cierto, que lástima que no pudieramos coincidir
      Pero seguro que encontramos la forma de hacerlo
      Un abrazo

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  5. Gracias por recordarnos la poesía en nuestra práctica.
    Es la mejor forma de expresar los sentimientos de los pacientes y de nosotros mismos.

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    1. Si, Juan Antonio. La actividad de una consulta de atención primaria esta llena de poesía que es la que mejor describe su contenido. nadie lo describe mejor que Iona Heath

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