sábado, 5 de marzo de 2016

Con el tiempo todas las calles reciben su visita



 “Closed like confessionals, they thread
Loud noons of cities, giving back
None of the glances they absorb.
Light glossy grey, arms on a plaque,
They come to rest at any kerb:
All streets in time are visited"

 
(“Cerrados como confesionarios, taladran
los ruidosos mediodías de las ciudades, dando la espalda
ninguna de las miradas absorben.
Luces grises brillantes, los brazos en una placa
Se detienen junto a cualquier bordillo:
Con el tiempo todas las calles reciben su visita”)
Ambulancias. Philip Larkin

De  Atul Gawande hemos hablado muchas veces en este blog. Americano de orígenes indios, siendo aún residente de cirugía publicaba en The New Yorker, actividad que sigue manteniendo de forma bastante regular desde entonces. Compagina su actividad de cirujano del Bringham and Woman’s Health de Boston con su trabajo de profesor de la escuela de salud Pública de Harvard. Su último libro aborda sin embargo un tema bastante alejado de las principales  preocupaciones de un cirujano : el envejecimiento y la muerte. Para ello hace un viaje paralelo: por un lado repasando como está organizada la atención al proceso de envejecer y morir en su sistema americano ( el americano) , y por otro relatando su propia vivencia personal en el caso de la agonía y muerte de su propio padre.
Los sistemas sanitarios de todo el mundo han encontrado en la cronicidad el nuevo mantra para entretener a profesionales y pacientes. Fomentando el autocuidado y la prevención primaria de factores de riesgo de enfermedades crónicas con fármacos, clasificando a los  pacientes por su complejidad ( como si fueran frutas) reduciremos gastos y mejoraremos la salud de la población. Sin embargo la realidad es bien distinta, como describe Gawande: “ Se nos da bien afrontar problemas específicos singulares: el cáncer de colon, la tensión alta, la artritis de rodilla. Pero nos dan una anciana con la tensión alta, con dolores de rodilla, además de toda una serie de achaques, una anciana que corre el riesgo de perder todo aquellos que más le gusta, y no sabemos qué hacer, solo empeoramos las cosas”.
En la introducción ya plantea Gawande con claridad el centro de la cuestión: “ Puede que alguien se alarme ante el hecho de que un médico escriba sobre la inevitabilidad del declive y la muerte. Para muchos ese tipo de discursos suscita el espectro de una sociedad que se apresta a sacrificar a sus enfermos y a sus ancianos. Pero, ¿ y si los enfermos y los ancianos ya estuvieran siendo sacrificados? ¿Y si hubiera planteamientos mejores esperando que les reconozcamos?
Los nuevos modelos sanitarios persisten en el error de medicalizar permanentemente el proceso natural de nacer, crecer, envejecer y morir: “ los avances científicos han convertido los procesos de envejecer y morir en experiencias médicas, en cuestiones que han de ser gestionadas por profesionales de atención sanitaria”.
Y creemos equivocadamente que en el momento final, la gente solamente aspira a bajar el telón sin dolor. Pero no es así: “ nuestro fracaso más cruel en nuestra forma de tratar a los enfermos y ancianos es la incapacidad de reconocer que esas personas tienen unas prioridades más allá de estar fuera de peligro y de vivir más”.
Gawande considera que se precisan dos tipos de valor en la vejez y la enfermedad: el valor de afrontar la realidad de la muerte y el valor de actuar en función de lo que averiguemos. Pero este rumbo a menudo no está nada claro. En el proceso de atención  a sus pacientes al final de la vida, el cirujano americano les plantea cuatro sencillas preguntas: a que tiene miedo en este momento, cuáles son sus deseos , qué sacrificios está dispuesto a hacer por ellos  y cuáles no. Asombra la variabilidad de las respuestas. Porque hay personas que están dispuestas a soportar cualquier sacrificio , cualquier tormento, con tal de poder volver a tomar un batido de chocolate o la próxima final de la Super Bowl.
En el imparable desarrollo de la especie humana hay cosas importantes que hemos ido perdiendo por el camino: una de las más importantes es aprender a envejecer y morir. Pero por mucho que lo ignoremos el problema sigue estando allí. Para todos.

6 comentarios:

  1. Querido Sergio:
    ¡magnifica entrada!.
    En mi ciudad estamos de fiestas por lo que la atencion sanitaria a domicilio,en esta semana, es basicamente realizada por los servicios de urgencias ( A.Continuada); reflexiono sobre cuántos ancianos he visto solos, enfermos, desatendidos, necesitados de un rato de atencion y charla...;mientras la ciudad bulle en paseos, petardos y musica alli estan ellos,solos,con un cuidador en el mejor delos casos ajeno a la familia y tomando religiosamente el antidepresivo por la mañana.
    ¿No será momento de reflexión, desmedicalizar y recuperar la atencion adecuada de nuestros mayores?.Un abrazo.Marián

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    1. Sin duda Marian.
      Lo que nos viene encima es enorme. Y ni siquiera los americanos tienen nin remota idea de por donde empezar
      Mientras tanto nosotros seguimos clicando casillas y estratificando poblaciones
      Abrazo

      ( Espero que las fiestas hayan sido llevaderas)

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  2. En breve cumpliré 63 años. En este mes. O no, porque la muerte puede ocurrir en cualquier momento. Pero bueno, a día de hoy estoy bien o, más bien, lo supongo porque … a saber qué mostraría una analítica exhaustiva o un TAC de cuerpo entero.
    Habría que ir al médico. Eso dicen. Hay que coger las cosas a tiempo. Y las cosas son las enfermedades; así, reificadas como gusanos o, de modo más moderno, bacterias, virus o células que se vuelven locas (las células ahora, ya se sabe, son agentes intencionales) y contra las que uno ha de luchar, como si fuera posible (“sucumbió a una larga enfermedad”, se dice con frecuencia al referirse a algún muerto reciente, aunque ni sea larga ni se pueda hacer otra cosa que sucumbir).
    Y, siendo médico, todo parece más “obligatorio”. Parece mentira, se dice a veces; era médico pero no se miraba. Y no es que uno se mire o no en plan narcisista. Uno se mira siendo mirado por artefactos: análisis, TACs, ecocardios o lo que se tercie. Los protocolos ya dirán después qué hacer con la máquina cuya obsolescencia marcan nuestros telómeros (quién lo iba a decir; los puñeteros telómeros, peores seguramente que los de las tortugas) .
    Me recuerdo hace veinte años, y treinta… y más; casi los sesenta. Pero el punto ahora es de no retorno y hace casi imposible imaginarse dentro de veinte, treinta y, ya no digamos, más. Tampoco vale la pena porque, si los transhumanistas no lo remedian (una dudosa bondad que sería para ellos y que, además, sabemos que no ocurrirá), aunque no se dé aquí y ahora, se percibe la amenaza de la decrepitud y la proximidad de eso que siempre está ahí, incluso aunque uno tenga quince años, la hermana muerte. San Francisco era un hombre pobre, sabio y santo. Normal que se viera hermanado con la vida, que implica y sólo es posible también por la muerte misma.
    Tanto higienismo, tanta prevención… para conseguir llegar a ser viejos desquiciados. Eso es lo que consigue la gran medicina moderna, que podamos ser viejos. Viejos inútiles en un país que no admite la ancianidad ciceroniana, quitándoles las pensiones a quienes son capaces de crear, de decir algo; no vaya a ser que se les pague por eso. Jubilándonos por decreto a los médicos a los 65 aunque seamos más capaces que a los cuarenta y no sustituyéndonos, a no ser que se le llame así a los escasos contratos basura para jóvenes.
    Tanto “higienismo” patético para visualizar un horizonte de visitas al “sintrom”, a las farmacias a por muchas pastillas, a traumatólogos porque uno se rompe caderas, a médicos comprensivos que tengan que aguantarnos, a bancos en el jardín para alimentar palomas, a la contemplación y crítica de obras (cada vez menos, gracias a eso que llaman cínicamente crisis y que no acaba nunca), a jugar a las cartas en ese “descanso bien merecido”, que ni es descanso ni merecido.
    Claro que la psicología positiva (con los Seligman de turno) nos habla de la felicidad, de ese vivir las pequeñas cosas (cada día menos y más pequeñas). Y en los anuncios de la televisión vemos la falsa alegría de viejos (o de la tercera edad, como se dice) gracias a sus paladares postizos, sus pañales… Da gusto imaginarlo. Qué estupendo, poder morder una manzana y no preocuparse de estar meado.
    Hans Küng, teólogo brillante donde los haya, creyente fiel, habló de la posibilidad de su propio suicidio y muchas cristianas vestiduras se rasgaron. Y es que, pudiendo ser un viejecito respetable, va ahora y dice esas cosas que escandalizan a jóvenes píos.
    Me permito proponer algo que quizá sea benéfico para todos: que los pediatras nos cuiden en la vejez. Por un lado, hay muchos mas pediatras que geriatras; no hay niños para todos. Por otro, se dice que los viejos son como niños.
    En fin, habrá que leer a Atul Gawande. O no, no vaya a ser que nos haga más lúcidos y, por ello, más cabreados.

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    1. Muchas gracias como siempre Javier
      Sí, Hans Kung tenia razón.
      Me parece increible que algo tan importante siga sin ser atendido por nadie ocultado en un cajón esperando que se resuelva solo
      Trasciende completamente el sistema. Por eso gente como Kung puede ayudar. Porque va de lo que debe ser una persona
      Y esos temas preferimos no tocarlos, porque son muy complejos y dificilmente simpliificables

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  3. Hola Sergio:
    Estupenda reflexión. Ni como sociedad ni como individuos tenemos un plan para el final de la vida. Y los médicos, ni nos planteamos preguntar sobre ello.
    Nos mostramos orgullosos de tener una esperanza de vida por encima de los 80 años, sin reconocer que ese aumento se ha producido a costa de incrementar el número absoluto de años de vida con dependencia y discapacidad junto a una reducción de años de vida sin enfermedad. Y de esto también hemos tenido bastante responsabilidad los servicios sanitarios.

    Un abrazo, miguel melguizo jiménez

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    1. Muchas gracias Miguel

      Ya lo escribia como siempre Iona Heath. Nuestro deber es actuar sobre la mortalidad evitable en menores de 50 años especialmente. No actuar sin freno sobre cualquier persona
      No tengo las respuestas faltaria más
      me considero un completo ignorante como en tantos otros temas.
      Pero o hacemos algo al respecto o nos va a ir a todos, desde los dos lados, muy mal
      Un abrazo

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