domingo, 17 de septiembre de 2017

Investigadores del 1ª cuartil ( y 3): Julian Tudor Hart, su propio forense



Julian Tudor Hart nunca recibirá el premio Nobel, ni siquiera el del Príncipe o Princesa o Infanta de Asturias. Sus contribuciones al conocimiento son vulgares; nunca fue capaz de inventar el LIGO, como hicieron sus últimos ganadores, acrónimo del que uno sospecha inmediatamente. Tampoco fue obseso del apasionante mundo de la neurona espejo, ni tampoco es el padre de la célula madre.
Sin embargo Tudor Hart no sólo es un científico por su formación y trayectoria sino por sus contribuciones al conocimiento, no teórico, no experimental, no basado en ratas y roedores, sino en lo que acontece a personas de carne y hueso y las comunidades de las que forman parte.
Con su mujer, Mary, Tudor Hart formaba parte del equipo de otro genio, Archie Cochrane (el de la colaboración, y biblioteca y revisiones del mismo nombre) en la Unidad de Epidemiología del Sur de Gales. Pero algo le diferenciaba del resto de sus colegas: se sentía sumamente frustrado de que al observar los efectos de las enfermedades en los pacientes que estudiaba, no pudiera hacer nada para no interferir con el estudio. Para sus colaboradores el método científico y el acatamiento de sus normas era quien mandaba; para él no. Y así, cambió “unavida de datos por los datos de la vida”. Desde que tomó aquella decisión allá por 1950, dedicó su vida a atender una humilde población en un deprimido pueblo minero de nombre impronunciable, Glyncorrewg. Reunició a mirar sin intervenir, pero no a seguir mirando, apuntando, reflexionando y escribiendo.
Su más conocida contribución al conocimiento científico fue su famosa Ley de Cuidados Inversos, publicada en Lancet en 1971, donde demostraba que aquellos que más necesitan la atención y el cuidado sanitario son los que menos la reciben. Pero esa fue una cuenta en la ristra de aportaciones al conocimiento científico real, basado en lo que vivían y padecían sus propios pacientes.
En otro estudio, para el que sólo contó apenas con cuadernos y lápices, fue registrando pacientemente lo que ocurría a su población hipertensa, de edad entre 20 y 40 años, desde el año 1968 al año 1989, 21 años ininterrumpidos. Y lo comparó con lo que ocurría a un número de controles semejante, no hipertensos, de características similares. Lo publicó en el BMJ en 1993 con conclusiones claras y precisas: “la hipertensión bajo los 40 es peligrosa (por los eventos que produce, en ocasiones mortales), más común en hombre, rara vez producida por causas secundarias y controlable en medicina general con un enfoque poblacional”.
Como se mantuvo siempre en el mismo lugar y le preocupaba la situación de su comunidad a la que se sentía vinculado y responsable, realizó otro gran estudio, también publicado en el BMJ, en el que comparó el efecto de un enfoque poblacional basado en el audit y el hallazgo y seguimiento de casos de una población frente a otra de características similares, en la que no se realizó la intervención mantenida a lo largo de…¡25 años¡ ( de 1964 a 1987). Y demostró el efecto a pesar de que todas las condiciones para realizar una intervención de este tipo eran adversas (falta de personal, de medios, de prioridades políticas).
Sería interminable y quizá tedioso relatar todas y cada una de las publicaciones de este hombre entrañable amante del baile y defensor a ultranza del sistema sanitario público, cuyo conocimiento y  clarividencia le llevó a anticipar las consecuencias de la crisis económica antes de que ésta comenzara ( en su imprescindible libro  The political economyof healthcare). Pero señalaré solo uno más. 
Durante 21 años, desde 1964 a 1985, analizó todas y cada una de las muertes de su cupo, 500 en total, comparando las ocurridas en los primeros diez años ( 1964-1973) con las del segundo ( 1974-1985). Descubrió que el 45% de ellas eran evitables, bien por factores relacionados con el paciente (59%), el propio generalista (20%) el hospital (4%) ; descubrió que dos tercios de las muertes de sus pacientes ocurrían en casa, y que en los últimos años había aumentado el porcentaje de mujeres en situación de dependencia previa a la muerte permaneciendo estable el de los hombres. Tituló aquel trabajo “se tu propio forense”. Una muestra de rendición de cuentas real (no del acreditable por agencias de acreditación burocráticas). Una recomendación, sugerencia o mandato que probablemente nadie siga y a nadie interese.
La investigación que importa en Atención primaria es ésta, como la de Howie o Bridges-Webb. La que integra la atención con la medición del efecto de esa atención. No la del efecto del último hipolipemiante, la del número de pacientes estratificados o del cumplimiento de estándares de una agencia que lo mismo acredita profesionales que mangueras de campo.
Ahora que comienza a producirse la jubilación (y el correspondiente relevo generacional) de los que comenzaron la tan afamada reforma de la Atención Primaria en aquellos años 80, cabría preguntarse cuantos de ellos serían capaces de aportar,sobre sus propios cupos, información similar a la que aportó Tudor Hart. Y para realizar la cual no se necesitan de forma imprescindible ni proyectos FIS, ni becarios entrenados, ni otras condiciones que  a menudo no son más que excusas para justificar  el no hacer lo que debemos y podemos hacer.
Aunque no nos lo manden, ni los lo permitan

miércoles, 13 de septiembre de 2017

Investigadores del primer cuartil (II): Howie, el escocés invisible



“Veo la medicina general como una declaración de ubicación y a los médicos generales como la descripción de los que trabajan en esa localización.El generalismo es inherentemente diferente del especialismo  por su amplitud, habiendo desarrollado su propio conjunto de habilidades clínicas, reflejo de su casuística radicalmente distinta. Creo que es mejor describir a la medicina general como una disciplina clínica independiente, más que como una especialidad”
John Howie. 2014

John Howie decidió estudiar medicina cuando le quitaron el apéndice durante su último curso de bachillerato. No sólo no le debió gustar nada la experiencia, sino que una vez acabada la carrera e iniciada su especialización en Anatomía Patológica decidió estudiar por su cuenta qué había de cierto en la aparente relación entre dolor abdominal, apendicitis y apendicectomías, un clásico en aquellos años 60. Y sólo por ese pálpito, y sin ayuda de casi nadie, acabó por elaborar una clasificación histológica de las apendicectomías, descubrió la utilidad de la tinción de hierro de las muestras como técnica diagnóstica, evaluó la morbilidad ( a corto y a largo plazo) de quitar o no el apéndice en los dolores abdominales, y hasta analizó la mortalidad global de la apendicitis y la apendicetomía en un periodo de 10 años en toda Escocia. Y confirmó su primer gran hallazgo: los factores no clínicos influyen mucho en el proceso de toma de decisión clínica: averiguando que el pronóstico era peor en los hombres y en los viejos, y que los médicos extraían con mucha más alegría los apéndices de los hijos de sus colegas. Tres publicaciones en Lancet, dos British y un Cancer. Solo habían pasado seis años desde que acabó la carrera.
Tras 4 años como patólogo decidió cambiar de acera y dedicarse a la medicina general. Como el escribe, allí aprendió a dejar de ver en blanco y negro y apreciar la rica paleta de colores en que consiste la vida. A los dos meses ya sabía lo que podía esperar de ese tipo de trabajo: no llevaba un mes y el jefe del servicio del hospital universitario se negó a ingresar a uno de sus pacientes, un viejecito que tenía el retrete fuera de la casa; no convencido de ello se acercó al hospital para comprobar que las camas del mismo estaban vacías en su mayor parte, prometiéndose pelear para que cambiara esa disposición de los señores sabios hospitalarios hacia la medicina general.
Comenzando el invierno de 1966 y en plena epidemia de infecciones respiratorias decidió responderse personalmente a la pregunta sobre si debería ( o no) prescribir antibióticos: montó un ingenioso ensayo clínico en que llegó a la conclusión de que no…. ( en otro Lancet y un Family Practice).  Y dedicó los siguientes 30 años a intentar explicar por qué aquel estudio tuvo tan poco impacto, demostrando también que en la decisión de mandar antibióticos influye una vez más las circunstancias ambientales, de los pacientes.
Su siguiente estudio, propio de un genio, fue el demostrar que los médicos prescriben primero y justifican la decisión después ajustando el diagnóstico al tratamiento que han prescrito.
En ese momento, con ya 20 años de ejercicio y en plenitud mental, decidió dedicar su atención a escudriñar cuales son los determinantes de una buena consulta de medicina general, “temilla” al que dedicó más de 25 años. Su espléndido curriculum le había granjeado ya el respeto de la profesión y un selecto grupo de compañeros de pesquisa. Empezó a utilizar la duración de la consulta médica como un “proxy” de la calidad de la atención. Y en plena resaca de los gobiernos conservadores de Thatcher aportó dos “pequeños hallazgos”, de esos que considerarán superfluos y poco vistosos las consejeras, ministros, y directores generales de investigación que sacan de la jaula a los científicos cuando conviene para hacerse la foto con ellos.
Howie investigó sobre los efectos de los sistemas de incentivos, cuando la implantación de los médicos generales gestores de presupuesto ( GP Fundholding) prendió la mecha de la incentivación en medio mundo: era cierto que mejoraba los resultados de las condiciones incentivadas, pero a costa de reducir otras intervenciones, igual o más necesarias, pero no incentivadas, y especialmente presentes en pacientes con multimorbilidad o condiciones sociales desfavorables. Lo publicó entre 1993 y 1995, justo cuando empezaban a implantarse esos sistemas en España. ¿Creen que algún político español los leyó?
Howie también planteó  en aquel tiempo la diferencia entre habilitación y satisfacción, iniciando una fascinante línea de investigación sobre la calidad de la atención en las humildes consultas de medicina general, sobre la mejor forma de medir la empatía, sobre la importancia de habilitar a los pacientes para que tomen sus propias decisiones, sobre la relevancia que para ello tiene atenderles a lo largo de los años…
Su amplísima experiencia como clínico, profesor e investigador de primer nivel le lleva a ser muy escéptico respecto a la idea dominante de que los modelos centrados en enfermedades puedan ser compatibles con las necesidades reales de los pacientes, para los cuales los protocolos nunca podrán abarcar toda su diversidad y complejidad.
Probablemente pocos médicos de familia sepan hoy quien es John Howie; aún menos residentes de la especialidad, volcada como está a aprender de los colegas hospitalarios y de sus “tecnológicos avances” centrados en pruebas y fármacos. Por supuesto ningún político sanitario, de arriba o abajo, de la derecha o la izquierda tendrá interés alguno en leer sobre lo que hizo, descubrió y enseñó.
Pero esta preciosa reflexión que publicó en Family Practice debería ser leída no solo por cualquier interesado en la medicina general, sino por cualquier persona interesada en saber lo que es cuidar de las personas.

viernes, 8 de septiembre de 2017

Investigadores del primer cuartil (I)



“Para mí, la esencia de la vida académica era responder preguntas. Si alguien más sabía la respuesta, entonces lo que se precisaba era formación. Si nadie conocía la respuesta entonces la investigación era necesaria. Formación e investigación son las caras opuestas de una misma moneda”
Charles Bridges-Webb.

Tras acabar la carrera de medicina en la universidad de Melbourne, Charles Bridges-Webb comenzó a trabajar en el pequeño pueblo de Traralgon (Victoria) donde ejerció de médico rural durante más de 15 años, de 1960 a 1975. Había sido un chaval debilucho, hijo y nieto de médicos lo que le determinó inicialmente a no estudiar la carrera de sus antecesores; lo que deseaba de verdad era ser granjero. Pero la carta que recibió de su padre informándole de que iba a ser operado de cáncer avanzado le llevó a cambiar de opinión, y dedicarse a la medicina rural, la última alternativa (también entonces) para la mayor parte de sus colegas.
En cuarto de medicina cayó en sus manos un olvidado libro, Epidemiology in a country practice, en donde William Pickles, otro médico general pero británico, explicaba la evolución epidemiológica de las enfermedades infecciosas en el condado de Yorkshire en la década de los años 30 del siglo pasado. Ahí vio el joven Charles que podía aunar su observación de los pacientes, con la observación de la evolución de la salud de su comunidad. No empezó bien su práctica sin embargo: el primer paciente que atendió en el hospital mientras hacía la residencia cayó fulminado mientras le auscultaba. Una situación que le hizo tambalearse en sus expectativas. Pero siguió adelante, y tras casarse con Anne se incorporó como médico al pueblo de Traralgon; como algo de gafe sí debía ser al segundo día de trabajo el tren que por allí pasaba embistió al autobús del colegio y dejó a 23 chavales malheridos y a 6 muertos, además del conductor del autobús.
Resulta difícil imaginar cómo podría ser la vida y los alicientes de un villorrio australiano en aquellos años. En modo alguno cumplía los requisitos del investigador moderno: Bridges-Webb no había sido becario de ningún catedrático déspota, ni mucho menos era de los figurones que firman los trabajos que escriben sus esclavos; por allí no menudeaba este tipo de especie, tan moderna y respetable.
Pero Bridges-Webb tenía dos cosas que no dan ni el primer cuartil, ni el horizonte 2020, ni los ciber de diverso pelaje: la primera, tenía una “curiosidad organizada”, en las acertadas palabras del también medico general Tev Eimerl ; la segunda, amaba a la gente y la rutina. De forma que se puso a observar lo que ocurría a su alrededor: no a “la diabetes”, ni siquiera a “sus hipertensos” sino lo que ocurría a diario en la oficina de farmacia, la cantina o el taller, además por supuesto de lo que atendía cada día en su consulta, en sus avisos, en su propia casa.
Aprendiendo sus primeros rudimentos en investigación a distancia, comenzó por hacer lo que cualquier médico normal debería preguntarse: ¿qué es lo más común? ¿Cómo se trata? Para responder a las cuales nada mejor que registrar la información de sus pacientes y analizarla después. De forma que tras viajar por Inglaterra, acoger a algunos estudiantes y seguir leyendo, decidió emprender un curioso proyecto: convencer a 56 familias ( incluida la suya) de que registraran cada día en un pequeño diario sus incidencias en materia de salud, sus achaques, molestias y preocupaciones, sus visitas en busca de ayuda o consejo; mientras él paralelamente revisaba la atención que se le daba en los diferentes lugares de la comunidad, desde la farmacia al hospital. Poco después amplió el proyecto a 81 familias y además lo completó con una entrevista mediante cuestionario a una muestra aleatoria de las 371 familias del pueblo, manteniendo su revisión de la atención prestada en todos los lugares del mismo, incluida la iglesia. El interés de su proyecto le permitió obtener una pequeña financiación para pagar el trabajo de apoyo de una monja, enfermera comunitaria, durante un año, a la que formó en la metodología.
En su trabajo Bridges-Webb reivindica algo viejuno: la absoluta necesidad de complementar la información de los pacientes con la procedente de la comunidad para entender qué es el proceso de enfermedad. La encuesta sobre salud y enfermedad de Traralgon ( Traralgon Health and Illness Survey) estudia la influencia de los factores sociales y ambientales en la salud y la dolencia, y su percepción por parte de sus habitantes.
Su “pequeño” trabajo es un ejemplo de descripción precisa y sencilla de lo que era su comunidad; le permitió conocer que cerca de una cuarta parte de sus conciudadanos no se encontraban habitualmente enfermos; que de los que sí se sintieron enfermos solo un 26% recibió atención médica, que el número de enfermedades crónicas por paciente era cercano a uno, que su frecuentación estaba próxima a las 5 visitas al año, o que el número de días de trabajo perdidos en el año era de 11.
Birdges-Webb solo necesitó libretas, bolígrafos, inteligencia y perseverancia. Seguro que no aparece en la lista de los grandes estudios de investigación que “conmovieron al mundo”. Pero marca sin duda la línea de lo que debería investigar un humilde, sencillo y a la vez grandioso médico de cabecera.