domingo, 15 de octubre de 2017

El sesgo implícito



“This thing of darkness I acknowledge mine.”
La Tempestad. William Shakespeare

No somos racistas; lo decimos y generalmente lo creemos. Ya no es solo porque la corriente dominante de corrección política ejerce una presión desmesurada sobre todos y cada uno de nosotros, sino que además no nos hace sentir bien con nosotros mismos. Pero, aunque no queramos reconocerlo, lo somos más de lo que creemos.
El Centro de Disparidades de Harvard de Alexander Green realizó un estudio ya hace más de una década en que se comparaba el racismo explícito de 287 médicos (escaso obviamente) con la existencia de un cierto racismo implícito, no consciente. Para evaluar esto último emplearon una técnica compleja, el Test de Asociación Implícita (IAT) que hace al participante emparejar características representativas de determinados grupos (edad, género, etnia), con atributos evaluativos ( buenos, malos, cooperadores, testarudos).
Los participantes en aquel estudio no mostraron aparentemente preferencias de una etnia sobre otra; pero sin embargo el IAT mostraba una clara preferencia implícita hacia los blancos, asociando en general a éstos con impresiones y valoraciones positivas, y a las personas negras con atributos negativos. De la misma forma que el algodón no engaña en aquel viejo anuncio de Mr Proper, el tiempo de respuesta de la prueba no engaña tampoco a la hora de elaborar las respuestas. Precisamente porque no es consciente ni explícito, este sesgo en la decisión, aplicable a la población general (de las que forman parte las profesiones sanitarias) se denomina sesgo implícito ( implicit bias).
El problema de la existencia del mismo es que se asocia inversamente a la probabilidad de indicar terapia trombolítica , de forma que ésta se indica con mucha mayor frecuencia si el paciente es blanco que si es negro.
IreneBlair y el resto de colaboradores del Departamento de Psicología de la Universidad de Colorado da un paso más en esa línea de investigación; la existencia del sesgo implícito se asocia a una peor relación con sus médicos en el caso de las personas negras pero no de la misma forma con los hispanos, donde la relación es mala de forma generalizada y no  relacionada con el sesgo.
Ayer mismo, en una preciosa reflexión en The Lancet , Sam Guglani del Centro Oncológico de Chetelham en el Reino Unido, señala la alargada sombra del sesgo implícito, que también afecta a las personas obesas; y si es así ¿por qué no a las personas con conductas conflictivas, los que no siguen nuestras recomendaciones, los que son feos, o sucios o no comportan simplemente nuestra ideología, nuestra nacionalidad, nuestra cultura?.
En un entorno mediático y político empeñado en trasmitir una idea de la medicina y sus profesionales mucho más cercana a los héroes y dioses de la antigüedad, en permanente conquista de territorios a la enfermedad ( y lo que no lo es), a lomos de medicinas de precisión, trasplantes inauditos y curación implacable de cualquier alteración genómica, impecables en sus batas y pijamas de quirófano, no está de más rescatar la duda, como señala Guglani: “debemos dudar más, dudar mejor e interrogar en voz alta a las convecciones de la medicina”.
Sin embargo no nos está permitido dudar. No lo admite los pacientes, no lo permite la sociedad y no lo tolera la organización. No hay más que ver qué bien refleja toda esta complejidad de matices los manuales de acreditación de centros y profesionales, los estándares de calidad de cualquier tipo.

miércoles, 11 de octubre de 2017

La negra suerte del paciente difícil



En un curioso estudio de innovación culinaria, se comprobó que los amantes de la cocina japonesa incrementaban sustancialmente sus ensayos simplemente cambiando el tamaño y modelo de letra en que estaba escrita la receta.
Si simplemente ampliar el tamaño de letra y  convertir lo difícil ( de leer) en fácil nos parece una medida lógica para poder preparar un plato , quizá podríamos intentar algo parecido cuando lo que tenemos delante no es arroz, algas y un corte de salmón, sino una persona que solicita atención, pero presenta su cara más odiosa.
Detskyy Baerlocher se preguntaban hace uno años si los pacientes más “agradables” reciben mejor atención, algo difícil de responder por la dificultad de precisar que se entiende por “agradable” o que se entiende por “mejor”.
Dada la dificultad de medir algo así, al menos intentar analizarlo en condiciones experimentales nos puede ayudar a saber algo más sobre nuestro comportamiento ante los pacientes que nos generan una impresión negativa, porque son sucios, o desagradables, o gritones, o simplemente feos.
El grupo de investigación de la Universidad Erasmus de Rotterdam de Silvia Mamede y HG Schmidt realizaron recientemente dos interesantes experimentos con situaciones clínicas simuladas: en uno de ellos se asignó aleatoriamente a 74 residentes de medicina interna a un escenario en que el paciente mantenía una conducta normal o a uno en que mantenía una actitud negativa:era la única diferencia entre las dos alternativas puesto que el caso era el mismo.Al final cada residente debía resolver la mitad de sus casos en la versión negativa y la mitad en la versión normal.
En el otro experimento realizado con  63 residentes de medicina familiar se les exponía a 6 casos simulados ( 3 simples y 3 complejos), siendo el comportamiento de los pacientes normal o difícil. En ambos experimentos el tiempo empleado con los pacientes fue similar pero el acierto diagnóstico fue menor tanto en los pacientes que se comportaban de forma “difícil”, como en los que lo hacían de forma “negativa”.
Al margen de otras consideraciones los autores consideran que una de las posibles razones por las que se reduce la precisión diagnóstica, reside en el hecho de que los médicos deben atender especialmente a aspectos de comunicación y gestión de la propia relación antes que el propio proceso de decisión clínica.
En cualquier caso el hecho de que el paciente sea desagradable le coloca en un mayor riesgo de recibir peor atención. Es decir parece que la respuesta a la pregunta de Detsky y Baerlocher sería que es cierto que los pacientes más agradables reciben mejor atención, o mejor dicho, los más desagradables la reciben peor.
Otra cuestión es que podemos hacer para evitarlo. En el comentario a los experimentos de Mamede y Schmidt por parte de Donald Redelmeier y Edward Etchells se revisan las alternativas ( desde la matacognición a la inevitable sistematización de intervenciones en el consabido protocolo) concluyendo que no existe, tampoco en esto, soluciones mágicas.
Tal vez deberíamos empezar por reconocer que estamos en un riesgo especial de equivocarnos ante esas personas que  gritan, huelen mal, tienen conductas o ideas que nos repugnan  o simplemente nos desagradan por alguna extraña razón. Recordar que por ser así no están exentos de tener una enfermedad, incluso grave. Con los que podría tener sentido buscar la opinión lo más fría posible de algún compañero. Además de ser conscientes de nuestros prejuicios.
Si basta cambiar el tamaño de letra para acabar preparando una receta, el paciente chungo también merece cambiarle el tipo de letra y valorarle como si, en lugar de borde y desagradable fuera razonable y amable.

miércoles, 4 de octubre de 2017

El vuelo de la efímera



In shoals the hours their constant numbers bring,
Like insects waking to the advancing spring;
Which take their rise from grubs obscene that lie
In shallow pools, or thence ascend the sky:
Such are these base ephemeras, so born
To die before the next revolving morn.
George Crabbe, The News-paper, 1785

La vida de la efímera o cachipolla (Ephemeroptera) es corta pero intensa. No tiene un milisegundo de aburrimiento. Su forma, a mitad de camino entre la mosca y la mariposa, la hace especialmente apreciada por buena parte de los pequeños depredadores de la charca. En los amaneceres y atardeceres del verano emergen a menudo de forma sincronizada para evitar morir antes casi de nacer; pero en caso de no acabar en el angosto tubo digestivo de algún vecino, su vida será tan resplandeciente como corta: apenas uno o dos días, incluso algo tan breve como cinco minutos.
Ayer recordaba El Médico interactivo el 40 aniversario de la creación del Ministerio de Sanidad español, un interesante reportaje para saber de dónde venimos y hacia dónde vamos.
Por si a alguien le interesa, el perfil dominante entre los ministros y las ministras del negociado es el de licenciado en derecho (nada menos que 10), seguido por el de los economistas (4),   demostración de qué es lo que verdaderamente importa en materia sanitaria. Solo en dos casos fue un profesional sanitario el responsable del ministerio (en ambos casos médicos).
No entraremos a valorar su cualificación y adecuación para el puesto que en algunos casos llegaron a cotas hilarantes independientemente del partido gobernante: desde los bichitos que se caen de las mesas de Sancho Rof a la recomendación de hacer caldillos con huesos de cerdo en vez de vaca de Celia Villalobos, sin olvidar las pulseras Power Balance de Leire Pajín y la febril actividad de “Ana Mato haciendo cosas”.
Agrupados por etapas de gobierno, la UCD nombró a 5 ministros en un periodo de apenas 5 años, es decir un ministro por año. Los gobiernos socialistas de Felipe González fueron nombrando a un total de 5 en 14 años, en increíble periodo de estabilidad con un ministro cada 2 años y medio. Bien es cierto que la cifra tiene trampa porque en este periodo se concentran dos de las tres únicas ocasiones en las que un ministro se mantiene durante toda la legislatura, los mandatos de Lluch y García Valverde (el otro que la agotó fue Romay con Aznar). Si no tenemos en cuenta estas excentricidades, en un periodo de solo 5 años (1991-1996) se acumulan nada menos que tres ministros socialistas (a una media de año y algún mes por ministro).
El gobierno del hombre de las Azores aporta un interesante balance de 3 ministros en 8 años, uno cada dos años y medio. Los gobiernos de Zapatero, además de una de las mezclas más extravagantes de ministras (y ministro) que se recuerdan, consigue un buen resultado: 4 en 7 años, es decir un ministro cada año y 7 meses.
Por último los gobiernos 2011-2016 del inefable Rajoy alcanzan la mejor media de todas: como escribía ayer con su habitual brillantez Repullo, “un ministro al año no hace daño (aunque es costumbre más sana, un ministro a la semana)”
Dada la habitual ignorancia con la que han accedido al cargo tan excelsas autoridades (salvo honrosas excepciones), la efímera vida del ministro de sanidad parece una estrategia inteligente: con esa media global de 1,9 años por ministro (siempre menos de 2 años en cualquier caso), se consigue su relevo en busca de mejores y más sustanciosos destinos.antes de que puedan hacer un daño excesivo.
Un ingenuo podría pensar que la razón de tanto barullo y recambio estriba en la democrática alternancia entre partidos que obliga a que otra sensibilidad política ejerza el cargo. Nada más lejos de la realidad: dadas los prolongados de gobierno (al menos dos legislaturas) los relevos se producen dentro de la misma línea ideológica. Dos posibles causas podrían explicar el fenómeno: una podría ser las habituales disputas entre corrientes y familias dentro del mismo partido, las inevitables rencillas, resentimientos y venganzas tan consustanciales con nuestra forma de ser; la otra es más simple y posiblemente más cierta: realmente al que tiene la última palabra le importa un bledo quien se encargue de un tema como el sanitario.
Tranquiliza mucho saber que los nombramientos de Director de mi institución se encuentran perfectamente alineados con estas tendencias modernas en materia de dirección y gestión. Aquellos tiempos en que el director se mantuvo en el mismo puesto durante 15 años son propios de épocas pretéritas, de los tiempos de Harvey y el descubrimiento de la circulación de la sangre.
Los tiempos líquidos de Bauman exigen directores de usar y tirar, gente que entre el “ponte bien” y el “estate quieto” (que cuenta un sabio cercano), ni siquiera tiene tiempo de pensar en lo que tiene que hacer.
Mi último jefe superó todas las marcas de longevidad de este periodo, alcanzando la desproporcionada cifra de 2 años y medio, muy por encima de la media de 1,7 años de los últimos 17 años.
Tal vez en unos años se estudiará en las escuelas de negocio y salud pública del mundo esta especial forma de “milagro español”, capaz de gestionar organizaciones complejas sin apenas conocimiento de lo que se trae entre manos. Hasta el momento, sin embargo, explica por qué buena parte de nuestros esfuerzos se escapa por el sumidero, despilfarrando el tiempo y el conocimiento sin dar el tiempo suficiente para que den frutos.
En el  Pequeño gran libro de la ignorancia el divulgador John Lloyd escribía que las efímeras disfrutan de una vida breve pero intensamente dedicada al sexo. En el caso de los directivos sanitarios españoles desgraciadamente ni eso.